2009 m. sausio 7 d., trečiadienis

VAIRUOTOJO garbės deklaracija

Klausimai, į kuriuos prašome atsakyti (tinkamą atsakymą „taip“ arba „ne“ lentelėje pažymėti ü) lankantis pas gydytoją dėl vairuotojo pažymėjimo įsigijimo arba jo galiojimo pratęsimo (priežastį pabraukti)

Ar sergate kokia nors liga arba gal turite kokią negalią ar kitų medicininių nusiskundimų, galinčių paveikti Jūsų gebėjimą vairuoti motorinę transporto priemonę?
Ar turite regėjimo sutrikimų, tokių kaip:
pablogėjęs matymas,
nevalingi akių judesiai (nistagmas),
regėjimo lauko defektai (pvz., ribotas matymas į šonus),
dvigubinimasis (dvejinimasis),
akivaizdus matymo pablogėjimas prieblandoje ar tamsoje (vištakumas)
pablogėjęs akių judrumas,
jautrumas akinimui,
pablogėjęs atstumo įvertinimas,
kiti sutrikimai (akių skausmai, staigus matymo sutrikimas, buvo / yra nustatytas padidėjęs akispūdis ar kt.)

Ar Jums svaigo / svaigsta galva?
Ar skundžiatės pablogėjusia klausa, ar sirgote ausų ligomis?
Ar yra galūnių judesių funkcijos sutrikimų arba gal sergate kokia nors su tuo susijusia liga?

Ar sirgote / sergate širdies ir / ar širdies ir kraujagyslių ligomis:
insultas (paralyžius),
širdies ritmo sutrikimai,
širdies infarktas ar krūtinės angina (stenokardija),
širdies įgimta ar įgyta liga,
kita širdies ar širdies ir kraujagyslių liga (reumatas ar kt.).


Ar sergate cukriniu diabetu?
Ar turėjote galvos smegenų traumą?
Ar sirgote / sergate epilepsija?
Ar Jums būna / kada nors buvo ištikę ženklūs pusiausvyros sutrikimai?
Ar alpote / alpstate arba turėjote / turite kitų sąmonės sutrikimų?
Ar skundžiatės / skundėtės anksčiau šlapinimosi sutrikimais, inkstų veiklos pablogėjimu?
Ar skundžiatės dėmesio, pastabumo, mąstymo arba atminties sutrikimais?

Ar skundžiatės miego sutrikimais:
Ar būnate pavargęs ar mieguistas dieną?
Ar Jus ištinka nevalingi miego priepuoliai?

Ar piktnaudžiaujate / piktnaudžiavote 5 metų laikotarpiu alkoholiu, rūkalais, narkotikais arba vaistais?
Ar turite / turėjote 5 metų laikotarpiu kokių nors psichikos sutrikimų arba gal sirgote kokia nors psichikos liga, ar dėl to buvote gydomas (-a) psichiatro?

Klausimai apie gydymą, vaistų vartojimą ir kt.

Ar buvote gydomas (-a) ligoninėje arba kreipėtės į gydytoją dėl anksčiau minėtų priežasčių?
Jei „taip“, tinkamą atsakymą pabraukti, nurodyti, kada ir įstaigos, kurioje gydėtės, pavadinimą, adresą.
Ar šiuo metu vartojate gydytojo paskirtus vaistus (raminamuosius, migdomuosius, nuskausminamuosius ar kitus)?
Jei „taip“, tinkamą atsakymą pabraukti, nurodyti, kokius vaistus:
Gal Jums dėl kurios nors anksčiau minėtos ligos paskirti kokie nors vaistai, kurie turi būti reguliariai vartojami ilgą laiką?
Jei atsakymas „taip“, nurodyti, kokie vaistai:

Ar anksčiau buvo tikrinta Jūsų sveikata, norint gauti vairuotojo pažymėjimą?
Jei atsakymas „taip“, nurodyti kada:
Ar turite darbingumo apribojimų dėl ligos ar sveikatos problemos?


Ar manote, kad dabar esate visiškai sveikas (-a)?
Jei atsakymas „ne“, įrašyti priežastis:

Komentarų nėra:

Rašyti komentarą